Номер реєстрації запиту  в контролюючому органі 

Дата реєстрації запиту в контролюючому органі 	

        /         /	ЗАПИТ 
про отримання витягу з реєстру 
платників єдиного податку 		
			
	Юридична особа		Фізична особа	

       Необхідне позначити знаком “” або “”

1

     Найменування контролюючого органу, до якого подається запит

2

     Критерії пошуку відомостей у реєстрі платників єдиного податку 

Код ЄДРПОУ/реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта * 

(необхідне підкреслити)

3

     Найменування або прізвище, ім'я та по батькові платника податку 

4

     Місцезнаходження (місце проживання) платника податку

Поштовий індекс                                            Країна 

Область
Район
Місто
Вулиця

Будинок                       /                  Корпус                   Офіс / квартира                  

Контактний телефон                                                                          Факс        

5

      Спосіб отримання витягу 

	Поштою		Безпосередньо у контролюючому органі	
          Необхідне позначити знаком “” або “”

6

      Відомості про особу, яка подала запит 

	Фізична особа – підприємець 		особисто 	
				
	Юридична особа		уповноважена особа (за довіреністю)	
				
			керівник 	
				
			особа, яка має право вчиняти юридичні дії від імені юридичної особи без довіреності 	
          Необхідне позначити знаком “” або “”

Прізвище, ім'я, по батькові та реєстраційний номер облікової картки 
платника податків / номер та серія паспорта* * 

 Телефони: 
 службові                                                                                             факс          додаткові                                                                                         факс

  ________________________________     ______________________ 		“___”_______________ 20___ року.
                                          (П І Б)                                                    (підпис)                                                        (дата) 
   М П
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.